様式第5号(第14条関係)
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機　　　　　　　
火花を生ずる設備・放電加工機　　　	設置(変更)届出書	

年　　月　　日　　
　津山圏域消防組合　消防長(消防署長)殿
届出者　住所　　　　　　　(電話　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　印　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　番	
	名称	　	　	　	
設置場所	用途	　	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱主任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　番	
	氏名	　	
＊　受付欄	＊　経過欄	＊　押印欄	
　	　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　階層欄には，屋外に設置する設備にあっては，「屋外」と記入すること。
　　　4　設備の種類欄には，鉄鋼溶解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等と記入すること。
　　　5　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　6　＊印の欄は，記入しないこと。
　　　7　当該設備の設計図書を添付すること。