様式第15号(第16条関係)

指定道等届出書(新規・変更)

年　　月　　日　

　津山圏域消防組合　消防長　殿

届出者　事業所名　　     　            　　　　　　　  　   
所在地　　      　            　(電話　　  　  　)
代表者氏名　　　　 　　　　　                     　印	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

とう

　　　2　※印の欄は，記入しないこと。
　　　3　洞道等の経路図，設置されている物件の概要書，火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。